DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS CARCINOMA DE FÍGADO

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS CARCINOMA DE FÍGADO

1. INTRODUÇÃO

O câncer hepatocelular ou hepatocarcinoma é a neoplasia epitelial maligna primária do fígado. Trata-se de um tumor raro no Brasil, relacionado em 50% dos doentes com cirrose hepática, que pode estar associada ao alcoolismo, hepatite crônica secundária a infecção pelo vírus da hepatite B ou C .

A doença inicial é potencialmente curável através de cirurgia, quando possível a ressecção completa da lesão. Alguns doentes podem ser candidatos ao transplante hepático, com intuito curativo.

Doentes com doença irressecável ou comorbidades que limitem a possibilidade de cirurgia são tratados com finalidade paliativa através de quimioterapia regional, ligadura ou embolização da artéria hepática, injeção percutânea de etanol, ablação por radiofreqüência, crioterapia e quimioterapia sistêmica.

O marcador biológico alfa-fetoproteína (AFP) é útil no diagnóstico presuntivo do hepatocarcinoma, pois se encontra aumentado no soro em 50% a 70% dos doentes, e fornece informação prognóstica: níveis séricos normais são encontrados em doentes que lograrão maior sobrevida. A capacidade funcional (escala de Zubrod), função hepática, presença ou não de cirrose e sua gravidade (classificação Child-Pugh) são fatores que orientam a indicação terapêutica e o estabelecimento do prognóstico da doença.

Recomenda-se o seguimento clínico de doentes cirróticos com potencial para tratamento cirúrgico radical (Child-Pugh A ou Child-Pugh B sem comorbidades) através de ultrassonografia abdominal e dosagem de AFP a cada seis meses.

2. ESCOPO

Esta diretriz compreende a abordagem terapêutica geral para o câncer hepatocelular, não se aplicando aos casos de colangiocarcinoma intrahepático ou de hepatoblastoma.

A seleção do tratamento deverá ser adequada ao estadiamento clínico da doença (classificação TNM, disponível em: http://www.inca.gov.br/tratamento/tnm e critérios de Barcelona), capacidade funcional (escala ECOG/Zubrod), condições clínicas e preferência do doente.

O estabelecimento de saúde credenciado para atendimento em oncologia deve dispor de protocolo clínico institucional complementar, adequado a esta diretriz, destinado a orientar a tomada de decisão clínica por doentes e médicos, avaliar e garantir qualidade na assistência, orientar a destinação de recursos na assistência à saúde e fornecer elementos de boa prática médica.

3. DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DA EXTENSÃO DA DOENÇA

O diagnóstico definitivo é firmado pelo estudo citológico ou histopatológico de espécime tumoral obtido por punção com agulha fina ou biópsia hepática percutânea, laparoscópica ou a céu aberto. Eventualmente, o diagnóstico será feito por critérios radiológicos.

Nódulos hepáticos menores que 1 cm em doentes cirróticos podem ser acompanhados sem intervenção imediata. Lesões entre 1 cm e 2 cm devem ser abordados por punção biópsia com agulha fina, em que pese taxas de falso-negativo entre 30% e 40%. Em tumores com diâmetro maior que 2 cm, o diagnóstico de hepatocarcinoma pode ser firmado se dois métodos de imagem mostrarem nódulo maior que 2 cm com presença de hipervascularização arterial, ou se um método mostrar hipervascularização em doente com AFP maior que 400 ng/mL.

Ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética são métodos válidos para diagnóstico da extensão da doença. Angiografia hepática é necessária para definir a ressecabilidade da lesão, podendo ser realizada por via convencional ou através de tomografia compudadorizada helicoidal (angioTC) ou ressonância magnética (angioRM).

4. TRATAMENTO

4.1. CIRURGIA

A ressecção cirúrgica é o tratamento que confere melhor prognóstico, com taxas de cura entre 40% e 50%. No entanto, apenas para 10%-15% dos doentes ao diagnóstico apresentam condições clínicas e extensão tumoral compatíveis com realização de cirurgia curativa. A eficácia e segurança na ressecção hepática são fundamentadas na reserva fisiológica hepática do doente. Assim, a indicação de uma cirurgia de ressecção hepática dependerá do estado clínico do doente e da quantidade prevista de parênquima hepático restante, que deve ser em torno de 10% do peso corporal. Nos doentes cirróticos, somente os com a classificação de Child-Pugh A (cirrose inicial) são candidatos a ressecção hepática com segurança. O transplante hepático com doador cadáver ou intervivo é uma opção terapêutica para doentes com tumor único de até 5 cm ou até três tumores com maior diâmetro de até 3 cm, sem invasão vascular.

4.2. PROCEDIMENTOS ACESSÓRIOS

Quando a condição clinica não é compatível com a realização de cirurgia radical ou se aguarda realização de transplante, outros procedimentos médicos para tratamento locorregional podem resultar em regressão tumoral:

Injeção percutânea de etanol (IPE): consiste na injeção intratumoral de álcool absoluto, procedimento cirúrgico ambulatorial bem tolerado, realizado com auxílio de ultrassonografia para doentes com tumores solitários de até 3 cm.

Ablação por radiofreqüência (ARF): consiste na termocoagulação do tumor por ondas de rádio de alta freqüência. O posicionamento intratumoral dos eletrodos é feito com auxílio de ultrassonografia, por via percutânea, laparoscópica ou por cirurgia aberta.

ARF está indicada para lesão tumoral de ate 4 cm, distante de órgãos vizinhos (vesícula biliar, estômago e cólon), da cápsula hepática e de ramos da veia hepática e veia porta, em localização acessível.

Quando a doença é irressecável, procedimentos médicos paliativos podem reduzir o tumor, tornando-o ressecável em alguns doentes, e controlar temporariamente os sintomas:

Quimioembolização: consiste na cateterização e injeção pela artéria hepática direita ou esquerda de quimioterapia antineoplásica, contraste rádio-opaco e um agente embolizante, para promover a necrose tumoral e mínima lesão do tecido hepático normal. Diversos agentes embolizantes podem ser usados. O procedimento está indicado para doentes  com tumor ocupando menos de 50% do volume hepático, com função hepática e renal preservadas, na ausência de tumor extra-hepático, trombose da veia porta, infecção ativa, colestase ou comorbidades não compensadas.

Hormonioterapia: meta-análises de ensaios clínicos sugerem que não há benefício em termos de ganho de sobrevida para hormonioterapia  neste cenário clínico. No entanto, recente estudo de fase III mostrou que o uso do tamoxifeno para doentes cirróticos com hepatocarcinoma pode resultar em sobrevida semelhante à obtida com quimioembolização (22% em 2 anos).

Quimioterapia paliativa, usando esquemas terapêuticos com doxorrubicina, cisplatina, 5-fluorouracil, interferon, epirrubicina, paclitaxel, ou sorafenibe, como agentes únicos ou em associação, resultando em de resposta menor que 25% e sobrevida mediana de 8 a 10 meses.

A quimioterapia deve ser suspensa, temporária ou definitivamente, na ocorrência de:

Toxicidade clínica graus 3 e 4, conforme os parâmetros propostos pelo National Cancer Institute (EUA), de uso internacional.

Redução da capacidade funcional do doente.

Ausência de resposta após o 4º ciclo de quimioterapia.

Após 6 ciclos de quimioterapia, nos doentes que responderam ao tratamento.

A qualquer tempo, na evidência de progressão de doença.

Falta de aderência ao tratamento.

Manifestação voluntária do doente, após esclarecimento dos riscos envolvidos.

4.3. OPÇÕES TERAPÊUTICAS (CLASSIFICAÇÃO DE BARCELONA)

Ressecção cirúrgica

Transplante hepático

Injeção percutânea de etanol

Ablação por radiofreqüência

Quimioembolização transarterial por cateter, seguida ou não por ressecção cirúrgica.

Quimioterapia paliativa.

Hormonioterapia paliativa.

Melhores medidas de suporte clínico, sem tratamento antitumoral.

5. REGULAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA

A regulação do acesso é um componente essencial da gestão para a organização da rede assistencial e garantia do atendimento dos doentes, e muito facilita as ações de controle e avaliação.

 Ações de auditoria devem verificar in loco, por exemplo, a existência e a observância do protocolo clínico institucional; regulação do acesso assistencial; qualidade da autorização; a conformidade da prescrição e da dispensação e administração dos medicamentos (tipos e doses); compatibilidade do procedimento codificado

com o diagnóstico e capacidade funcional, compatibilidade da cobrança com os serviços executados; a abrangência e a integralidade assistenciais; e o grau de satisfação dos doentes.

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6. DIREITOS DOS PACIENTES COM CÂNCER

1 – Saque do FGTS

2 – Saque de cotas do PIS/PASEP

3 – Transporte coletivo gratuito urbano

4 – Andamento Processual prioritário

5 – Auxílio-Doença

6 – Aposentadoria por invalidez – desde que o paciente fique permanentemente incapacitado para o trabalho.

7 – Isenção de Imposto de Renda

Maiores Informações visite o site: www.oncoguia.org.br