Polineuropatia Amiloidótica Familiar (PAF)

A polineuropatia amiloidótica familiar do tipo 1 (PAF-1) é uma doença autossômica dominante, caracterizada pelo depósito sistêmico de substâncias amilóide, acometendo preponderantemente o sistema nervoso periférico e autonômico. A substância amilóide no PAF-1 é composta por polímeros de variantes genéticas da transtirretina (TTR), uma proteína plasmática transportadora da tiroxina e triiodotiroxina produzida, principalmente, pelo fígado. Existem, pelo menos, 33 mutações na TTR capazes de induzir diferentes tipos de amiloidose sistêmica. A mais comum, encontrada em pacientes com PAF-1 em Portugal, Suécia, Japão e no Brasil, é a mutação TTR-met30, na qual uma valina é substituída por uma metionina na posição 30 da molécula.

A doença manifesta-se por meio de polineuropatia periférica sensitivo-motora progressiva, de disautonomia caracterizada por alterações de motilidade gastrintestinal, hipotensão postural, arritmias cardíacas, impotência, incontinência urinária, bexiga neurogênica e desnutrição acentuada. Infecções urinárias de repetição, arritmias cardíacas e insuficiências cardíaca e renal ocorrem mais tardiamente. A doença é, geralmente, fatal de 10 a 15 anos após o diagnóstico.

O THO tem sido proposto como o único tratamento eficaz para a estabilização da enfermidade, já que o fígado é responsável pela produção de, aproximadamente, 90% da TTR circulante. Deve ser indicado precocemente, logo após o aparecimento dos sintomas de neuropatia periférica. Essa estratégia é importante para impedir a progressão da doença e evitar o surgimento de lesões irreversíveis que alterem a qualidade de vida e sobrevida pré e pós-operatória. A presença de desnutrição acentuada e de insuficiências cardíaca e renal são as únicas contra-indicações bem estabelecidas para o THO, porém a realização de transplante duplo de fígado e coração ou de fígado e rim pode ser uma alternativa para esses casos. O índice de massa corpórea corrigido pela albumina, com valores inferiores a 700, foi associado à maior mortalidade e é utilizado na Suécia para a não inclusão de pacientes em lista de transplante. O teste tilt é empregado para identificar, no pré-operatório, os pacientes com maior risco de instabilidade circulatória durante e/ou após o procedimento cirúrgico. Naqueles com alterações importante no ritmo cardíaco é conveniente a instalação de marcapasso provisório durante o transplante. Aproximadamente, 120 pacientes com PAF-1 já foram transplantados em vários centros do mundo, com sobrevida pós-operatória variando de 70% a 81%. Na maioria dos pacientes, observa-se estabilização ou melhora dos sintomas decorrentes da polineuropatia periférica e da disautonomia, alguns meses após o transplante de fígado. O prognóstico a médio e a longo prazos, no entanto, está relacionado à gravidade da desnutrição e à má absorção prévias, durante o período pré-operatório. Entre abril de 1993 e maio de 1998, 16 pacientes com PAF-1 foram submetidos a transplante hepático na Unidade de Fígado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Treze pacientes (81%) sobreviveram e a maioria (85%) apresentou melhora ou estabilização dos sintomas autonômicos e da marcha (período de acompanhamento de um a 61 meses; mediana 41 meses). As dificuldades encontradas no pós-operatório foram decorrentes de alterações cadiocirculatórios, infecções freqüentes e de difícil controle, especialmente após o tratamento dos episódios de rejeição, diarréia e dificuldade dos pacientes em ganhar peso. Pacientes com variantes genéticas raras da TTR podem apresentar acometimento cardíaco progressivo, a despeito do transplante hepático. Em dois pacientes de nossa casuística houve necessidade de implante de marca-passo definitivo no pós-operatório tardio, embora ambos fossem portadores da mutação met30.

Devido à escassez de órgãos doados, o fígado explantado de pacientes com PAF-1 tem sido utilizado em muitos centros médicos para a realização de THO em pacientes que não preenchem os critérios para indicação de transplante convencional e que seriam recusados em lista de receptores da maior parte dos serviços, por seu prognóstico ruim em termos de sobrevida. Essa técnica, denominada repique (ou transplante dominó, na literatura inglesa) tem sido utilizada na Unidade de Fígado, para casos selecionados de portadores de cirrose por vírus B replicante e de hepatocarcinoma avançado, sem invasão vascular ou com metástase extra-hepática. O maior inconveniente dessa conduta é que não se sabe se os receptores desenvolverão a amiloidose, a longo prazo. No entanto, estaria justificada porque o prognóstico é ruim, e a sobrevida estimada para esses casos, tanto no período pré quanto no pós-operatório é reduzida. Por isso, se não for realizado o repique, o paciente certamente falecerá durante o período de espera em lista.


^{Fonte: Doenças do Fígado e Vias Biliares
Capítulo 99 pág. 1137
Dr. Luiz Carlos Gayotto e Vanancini F. Alves}